Подавляющее большинство больных с заболеваниями пищевода страдает дисфагией, ведущей к нарушению питания, снижению белков крови, обезвоживанию, поэтому необходима специальная предоперационная подготовка.
Последняя должна включать в себя полноценное парентеральное питание (внутривенное введение аминокислот, жиров, углеводов, крови и ее компонентов, водно-солевых р-ров, витаминов и др.). При полной непроходимости пищевода, когда парентеральное питание не дает должного эффекта, показана гастростомия.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз
При наркозе следует учитывать необходимость длительности обезболивания, истощение больных, их возраст.
С целью уменьшения операционною риска у ослабленных больных применяется гипербарическая оксигенация, которая имеет большое значение для профилактики гипоксии жизненно важных органов при хирургических вмешательствах с повышенным операционным риском.
Оперативные доступы к пищеводу
Оперативные доступы к пищеводу зависят от локализации патологического процесса.
- При заболеваниях шейной части пищевода наилучшим доступом является разрез по переднему краю левой груди ключично-сосцевидной мышцы. Положение забалевшего на спине с подложенным под плечи валиком, голова повернута вправо.
- Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подкожную мышцу шеи. Выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу и отодвигают ее кнаружи.
- Выделяют левую долю щитовидной железы и переводят ее в медиальную сторону. Во время подхода к пищеводу необходимо общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену осторожно оттянуть в латеральном направлении, чтобы во время манипуляций на П. не повредить их.
- Выделение пищевода во время операции облегчается, если в его просвет ввести толстый резиновый зонд.
- При необходимости мобилизации всей окружности пищевода, проникая тупым путем через трахеопищеводную борозду, выделяют пищевод и подводят под него марлевую или резиновую держалку.
По окончании основного вмешательства на пищевод рану зашивают, оставляя в области швов дренаж.
Доступ к верхне грудной части пищевода может осуществляться путем частичной срединной стернотомии или правосторонней торакотомии. Частичную срединную стернотомию выполняют с помощью специальной дисковой пилы, долотом или ультразвуковым волноводом. Положение больного на спине с продольно расположенным валиком. Грудину рассекают от яремной вырезки до уровня 2 — 3 ребер и пересекают в поперечном направлении на уровне II или III межреберья. Такой доступ менее травматичен по сравнению с полной срединной стернотомией.
Трансилевронный доступ к верхней грудной части пищевода, осуществляемый путем переднебоковой торакотомии в пятом—шестом межреберье, наиболее удобен справа, так как грудной отдел пищевода отклоняется вправо и непосредственно прилежит к медиастинальной плевро.
Оперативный доступ к средне грудной части пищевода осуществляют также путем правосторонней переднебоковой торакотомии в VI или VII межреберье.
Доступ к нижне грудному отделу пищевода выполняют путем левосторонней торакотомии в седьмом межреберье с пересечением реберной дуги. Плевральную полость вскрывают в седьмом межреберье, пересекают реберную дугу, после чего специальным рано расширителем широко разводят ребра. Отсекают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру книзу до пищеводного отверстия диафрагмы и выделяют пищевод из клетчатки средостения. В тех случаях, когда имеется необходимость в доступе к желудку, диафрагму рассекают между двумя кровоостанавливающими зажимами. Если во время оперативного вмешательства П. не резецировали, то после наложения швов на диафрагму, медиастинальную плевру сшивают редкими узловыми швами. Грудную полость зашивают с приставленой дренажной трубки на уровне VIII межреберья по задней подмышечной линии.
Доступ к брюшной части пищевода осуществляют путем срединной лапаротомии от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком или путем косого разреза в левом подреберье. Положение заболевшего на операционном столе на спине с положенным под поясничную поверхность валиком. Хорошему доступу к брюшной части пищевода. и кардиальной части желудка способствует применение рано расширителей. Левую треугольную связку печени пересекают у диафрагмы, после чего печень отводят вправо. Пересекают ножки поясничной части диафрагмы, что позволяет обнажить пищевод в средостении на 5—6 см.
Операции при раке пищевода
При раке средне грудной части пищевода наиболее часто применяют операцию Добромыслова — Торека. Она была разработана В. Д. Добромысловым (1900—1902) в эксперименте, а у человека первую успешную операцию выполнил Торек (F. J. A. Torek, 1913). В СССР эту операцию впервые произвел В. И. Казанский, а экстирпацию П. с наложением внутри плеврального пищеводно-желудочного анастомоза— Б. В. Петровский. Операция заключается в экстирпации грудной части пищевода с наложением эзофагостомы на шее и гастростомы.
Для выполнения этой операции используют правостороннюю торакотомию в шестом межреберье.
- Медиастинальную плевру рассекают от диафрагмы до купола плевры.
- Лигируют и пересекают непарную иену. Всю грудную часть пищевода выделяют из средостения.
- Брюшную часть прошивают сшивающим аппаратом или перевязывают лигатурой. Культю П. у кардиальной части желудка погружают в кисетный шов, над которым накладывают узловые швы.
- Вверху, вблизи купола плевры, пищевод также прошивают аппаратом (или перевязывают) и отрезок вместе с опухолью удаляют.
На культю орального отдела II. надевают резиновый колпачок, чтобы не инфицировать плевральную полость, и последнюю зашивают с оставлением дренажа. Больного укладывают на спину в положении для доступа к шейной части П. и разрезом в левой половине шеи выделяют и извлекают из средостения оральную культю П. Дополнительным небольшим разрезом на уровне ключицы или несколько ниже в подкожной клетчатке образуют тоннель, в который проводят культю пищевода. Отсекают конец культи, прошитой скрепками, и подшивают П. к коже узловыми швами. Рану на шее зашивают с оставлением резинового выпускника. Накладывают гастростому. После экстирпации пищевода по Добромыслову — Тореку у ряда больных выполняют эзофагонластику.
Резекция грудного отделения пищевода показана гл. обр. при раке нижней грудной части пищевода. После левосторонней торакотомии и диафрагмотомии мобилизуют нижне грудную часть пищевода с опухолью и кардиальную часть желудка пищевода пересекают выше опухоли и у кардии. Желудок в области кардии зашивают двухрядным швом, в плевральной полости накладывают анастомоз между пищеводом и дном желудка. При более высокой локализации опухоли резекция П. часто приводит к недостаточности швов пищеводно-желудочного анастомоза, вследствие чего непосредственная послеоперационная летальность достигает 40—50%.
Резекция шейного отдела пищевода возможна при первой и второй стадии рака пищевода. По данным А. В. Мельникова, резекция шейной части пищевода показана при злокачественных новообразованиях диаметром не более 4 см, нижняя граница которых ясно прощупывается над яремной вырезкой при запрокидывании головы кзади и при глотании. Оперативный доступ — на шее слева. Если подход к пищеводу оказывается недостаточным, то разрез продолжают книзу, заворачивая над ключицей на противоположную сторон). Пищевод выделяют на 3 см выше и шоке опухоли. Нижележащую часть пищевода мобилизуют и вытягивают примерно на расстояние 5 см, пищевод резецируют. Если длина резецированного участка не более 4 см, то накладывают пищеводно-пищеводный анастомоз конец в конец. Во время наложения анастомоза голову больного пригибают кпереди с тем, чтобы уменьшить натяжение швов. С той же целью нижний отрезок пищевода ниже швов анастомоза подшивают к длинным мышцам шеи.
